戸隠産「秋田こまち」継続購入申込み

<<お申込み前に必ずお読みください>>

 氏   名
 郵便番号
 都道府県
 住   所
 電話番号  例:03-3541-0099
 Mailアドレス

ご購入時の予定をお聞かせください
 購入期間
 お米の区分白米  玄米  両方
 月の数量 ← ひと月購入予定数量
 月の回数 ← 月の購入回数
 性   別女性  男性
 職   業
 年   齢
 ご 意 見